6-20 · 反面清单
不要因为体检查出胆囊结石、但从没疼过，就去预防性切胆囊
说人话
胆囊里有石头、但从没疼过的人，近九年里约八成一直没出症状。不动它，每年出胆囊炎、胰腺炎这类急症的约千分之一到千分之三。切胆囊也不是零风险，约 1.5% 的人胆管会被伤到。所以欧洲和英国的指南都说，没症状先不切。
成本
不花钱，还省下一次全身麻醉的手术和一次住院。换来的义务是记住哪几个信号一出现就得马上去医院。
收益
意大利 MICOL 人群普查给 11,229 名 29 至 69 岁的人做了超声。查出 856 人有胆结石，其中 580 人没有症状，平均跟踪 8.7 年。这 580 人里，453 人（78.1%）一直没症状，61 人（10.5%）出现轻症状，66 人（11.4%）出现重症状。跟踪期内一共做了 189 例胆囊切除，其中 41.3% 做在没有症状的人身上。作者的结论是「期待治疗对多数患者仍是有效的处理方式」，期待治疗的意思是先观察、不动手术。美国一家 HMO（一种管理式医疗机构）做过跟踪统计，691 名确诊胆结石的人，平均跟踪 78±61.6 个月。其中 135 名没有症状的人跟踪了 58±50.2 个月（中位数 46.3 个月），只有 10% 出现了胆结石的症状，7% 接受了手术。全组 50 例死亡里只有 2 例和胆道有关，而且都在有症状的那一组。作者的结论是「有无声结石的患者不需要在出现症状前手术」，无声结石就是不吭声、不发作的石头。英国 NICE 指南 CG188 第 1.2.1 条是这么写的。「对胆囊和胆道均正常、偶然发现无症状胆囊结石的人，应告知其在出现症状前不需要治疗」。欧洲肝病学会 2016 年的胆结石指南把两边的风险放在一起写。没症状的人每年约 0.7% 到 2.5% 出现症状。每年出急性胆囊炎、急性胰腺炎、梗阻性黄疸（胆道堵住、人发黄）或胆管炎的，是 0.1% 到 0.3%。第一次绞痛之后，并发症才升到每年 1% 到 3%，所以多数人出大事前会先疼一次。手术这边，瑞典全国登记的 51041 例胆囊切除里，1.5% 伤到了胆管。其中约五分之一（0.3%）是胆管部分或完全断开。伤到胆管的人一年内死亡率 3.9%，没伤到的是 1.1%。指南还写，切完以后有 10% 到 40% 的病人仍有不适，或者好了一阵又回来。指南的结论是：没症状的人做手术，不管开腹还是腹腔镜，都不延长寿命。因为手术本身的死亡和并发症风险，超过了不切的风险。等出了症状再处理，总花费也更低。1983 年的一项测算给过具体数：30 岁男性预防性切除，比先观察平均少活 4 天，50 岁少活 18 天。切和不切，至今没有一项随机分组的试验比较过。预防性切除看起来划算，是因为「早晚要疼，不如趁年轻一次切了」这个直觉
原文怎么说
Festi D, Reggiani ML, Attili AF, et al. (2010). Natural history of gallstone disease: Expectant management or active treatment? Results from a population-based cohort study. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 25(4), 719-724. <https://doi.org/10.1111/j.1440-1746.2009.06146.x>；McSherry CK, Ferstenberg H, Calhoun WF, Lahman E, Virshup M (1985). The natural history of diagnosed gallstone disease in symptomatic and asymptomatic patients. Annals of Surgery, 202(1), 59-63. <https://doi.org/10.1097/00000658-198507000-00009>；National Institute for Health and Care Excellence (2014). Gallstone disease: diagnosis and management. NICE guideline CG188，第 1.2.1、1.3.1 条. <https://www.nice.org.uk/guidance/cg188/chapter/Recommendations>；European Association for the Study of the Liver (2016). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. Journal of Hepatology, 65(1), 146-181. <https://doi.org/10.1016/j.jhep.2016.03.005>；Törnqvist B, Strömberg C, Persson G, Nilsson M (2012). Effect of intended intraoperative cholangiography and early detection of bile duct injury on survival after cholecystectomy: population based cohort study. BMJ, 345, e6457. <https://doi.org/10.1136/bmj.e6457>；Ransohoff DF, Gracie WA, Wolfenson LB, Neuhauser D (1983). Prophylactic cholecystectomy or expectant management for silent gallstones. A decision analysis to assess survival. Annals of Internal Medicine, 99(2), 199-204. <https://doi.org/10.7326/0003-4819-99-2-199>；Gurusamy KS, Samraj K (2007). Cholecystectomy versus no cholecystectomy in patients with silent gallstones. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD006230. <https://doi.org/10.1002/14651858.CD006230.pub2>；反方：Venneman NG, Buskens E, Besselink MG, et al. (2005). Small gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis: potential benefits of prophylactic cholecystectomy? American Journal of Gastroenterology, 100(11), 2540-2550. <https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2005.00317.x>；中华医学会外科学分会胆道外科学组, 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会 (2022). 胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）. 中华外科杂志, 60(1), 4-9. <https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112139-20210811-00373>（全文需订阅，未取得）；同上 (2022). 《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》解读. 中华外科杂志, 60(4), 337-342. <https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112139-20220119-00031>
备注
争议。国内胆道外科 2021 版的专家共识，把一部分无症状胆囊结石列进了手术指征。同一本杂志的解读文章写明，争议的核心之一就在这里。共识全文要订阅，具体是哪几种情形没核到原文（TODO：待核实）。另一处反方意见是小石头：5 毫米以内的小结石和胰腺炎更相关。荷兰一项测算说，这类人预防性切除可能多活也可能少活，取决于胰腺炎有多常见、有多致命。欧洲指南也列了例外：胆囊壁钙化（瓷化胆囊）、同时有 1 厘米以上的胆囊息肉，这两种该切。要做别的腹部大手术时，可以考虑顺带切掉。这条说的只是一种情形：石头长在胆囊里，而且从来没疼过。**胆总管里的石头是另一回事**。同一份指南第 1.3.1 条明确写着，胆总管结石不管有没有症状，都要把胆管里的石头清掉，并且切除胆囊。出现下面这些情况要当天就去医院，别拿这个结论硬扛：右上腹或者上腹一直绞痛、发热打寒战、眼白或皮肤发黄、小便颜色变深。医生看过影像之后建议手术时，问清楚他是基于哪一条理由，比如胆管受了累、同时长了息肉、胆囊壁有异常。别拿这个结论去反驳他。它挡的只是「没有任何理由、单纯因为查出石头就切」。上面两项研究都是跟着一群人往后看，没有分组对照。但它们要回答的是「不去动它会怎么样」，而不是「哪种治疗更好」，用在这里合适。另外这两项跟踪的年头是 4 到 9 年，年头再长一些，出症状的比例会往上走
参考文献
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- https://doi.org/10.1097/00000658-198507000-00009
- https://www.nice.org.uk/guidance/cg188/chapter/Recommendations
- https://doi.org/10.1016/j.jhep.2016.03.005
- https://doi.org/10.1136/bmj.e6457
- https://doi.org/10.7326/0003-4819-99-2-199
- https://doi.org/10.1002/14651858.CD006230.pub2
- https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2005.00317.x
- https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112139-20210811-00373
- https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112139-20220119-00031
第 6 节其余 34 条
- 6-1不要为了长寿或防心血管病吃复合维生素
- 6-2不要为了预防心血管病吃普通鱼油
- 6-3不要为了长寿给不缺维生素 D 的人补维生素 D
- 6-4不要为了防癌吃抗氧化补剂（β 胡萝卜素、维生素 E、维生素 A）
- 6-5不要指望氨糖（葡萄糖胺）/软骨素治膝关节炎
- 6-6不要靠维生素 C 预防感冒
- 6-7不要给没有症状的自己做「全身 PET-CT」或「肿瘤标志物套餐」
- 6-8不要指望手环/手表的运动量化帮你减重
- 6-9不要为了「更健康」花溢价买有机食品
- 6-10不要花大钱买保健品、膏方、滋补品来「调理身体」
- 6-11不要在没有肠道问题时长期吃益生菌
- 6-12不要为了「增强免疫力」逼自己洗冷水澡
- 6-13不要买排毒、清肠、酵素、碱性水这类产品
- 6-14不要为了凑够「每天 8 杯水」强迫自己喝水
- 6-15不要花钱算命、看塔罗、看星座来做决定
- 6-16不要买防蓝光眼镜来「保护视力」，也不要相信「对着屏幕干几个月眼睛就废了」，但眼睛胀痛发红要当急症
- 6-17不要把献血当保健：「排毒、降血脂、防心梗」没有随机试验支持，频繁献倒是真会缺铁
- 6-18不要靠通用体检套餐防病，按年龄性别做那几项有证据的筛查
- 6-19不要因为体检查出尿酸高、但从没痛过，就开始吃降尿酸药
- 6-21不要为了防肾结石把钙戒掉
- 6-22不要为了「转运」「招财」「养人」买水晶、手串、貔貅这类物件
- 6-23不要指望买东西改善心情或身份感
- 6-24不要为了「在周围人里往上挪一档」多花钱换房、换车、换圈子
- 6-25不要相信「意志力像肌肉，用一会儿就没了」
- 6-26不要指望吃早餐或 16:8 轻断食帮你控制体重，吃饭时间挑你能长期坚持的
- 6-27不要相信「手淫伤身」「戒色才能变好」，真正要看的是有没有耽误睡觉、工作和关系
- 6-28不要花钱做「性取向矫正」「同性恋治疗」，也不要把家里人送去
- 6-29不要指望学会「正确搬运姿势」、上搬运培训就能防腰痛，要减的是搬的重量和次数，平时多锻炼
- 6-30不要指望骨折之后猛补钙、喝骨头汤能让骨头长得更快
- 6-31不要指望靠 AI 聊天机器人自己判断病情和法律问题，看病、打官司、花大钱之前，把它说的依据找到原文核一遍
- 6-32不要因为「人随时会死，早点把钱花完才快乐」就不存钱，三十岁的人约九成能活到六十岁
- 6-33不要因为中老年人膝盖慢慢疼起来（骨关节炎、退化性半月板撕裂）就做关节镜清理或切半月板，先减重、练大腿肌肉
- 6-34不要指望长期失眠靠吃褪黑素治好，它平均只让人早睡着约 7 分钟，先做失眠的认知行为治疗
- 6-35不要因为感冒、普通发烧就要求输液，也不要在换季时去输液「冲血管」「通血管」